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?????主持人：各位網(wǎng)友好，歡迎收看《?？跁蛷d》“兩會”特別節(jié)目！今天我們邀請到的嘉賓是?？谑腥舜蟠黻愄煨?，陳代表，你好！

?????陳天新：主持人好！各位網(wǎng)友好！

????主持人：作為新當(dāng)選的海口市人大代表，陳天新代表向海口市十六屆人大二次會議提交了《建立完善分級診療體系、從根本上解決百姓看病難的建議》陳代表，可以請您先介紹一下，什么叫做分級診療體系嗎？

????陳天新：可以。所謂分級診療目前就是按照疾病的輕、重、緩、急及治療的難易程度進(jìn)行分級，不同級別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)不同疾病的治療，比如說三級醫(yī)院，承擔(dān)著危重、急診，包括大病手術(shù)，以后的醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)公共衛(wèi)生，比如說高血壓、糖尿病等等，在治療中各有所長，逐步實(shí)現(xiàn)專業(yè)化。將大中型醫(yī)院承擔(dān)的一般門診、康復(fù)和護(hù)理等分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，形成“健康進(jìn)家庭、小病在基層、大病到醫(yī)院、康復(fù)回基層”的新格局。這種體系在北上廣大城市都已經(jīng)普及，海南在做，但是做得不是很到位。所以，大醫(yī)院由此可“減負(fù)”，沒有簡單病例的重復(fù)，如果大家都排隊(duì)到三級醫(yī)院看病，這樣給三級醫(yī)院增加不少的病人的壓力，但是基層醫(yī)院只需要10幾20分鐘就可以完成。這樣大醫(yī)院可將主要精力放在疑難危重疾病方面，有利于醫(yī)學(xué)水平的進(jìn)步?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)可獲得大量常見病、多發(fā)病人，大量的病例也有利于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平的提高，從而更好的為人們的健康服務(wù)，步入良性循環(huán)。

????在2014年我國的政府工作報(bào)告中，在部署醫(yī)改工作及任務(wù)時(shí)提出“新一輪醫(yī)改是健全分級診療體系，加強(qiáng)全科醫(yī)生培養(yǎng)，推進(jìn)醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，讓群眾能夠就近享受優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)?！焙Ｄ鲜∪嗣裾秃？谑腥嗣裾嗬^出臺了《海南省人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》【瓊府辦〔2015〕221號】、《海口市人民政府辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的實(shí)施意見》【海府辦〔2015〕353號】，也都在部署。

????主持人：那么目前?？诜旨壴\療體系建立的情況如何？

????陳天新：目前?？谑泄灿嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)1091家，其中醫(yī)院97家，鎮(zhèn)衛(wèi)生院27家，衛(wèi)生社區(qū)服務(wù)中心（站）109 家，門診部88家，衛(wèi)生室228家，診所、醫(yī)務(wù)室513家，目前僅?？谑腥嗣襻t(yī)院與?？谑械谒娜嗣襻t(yī)院（原府城醫(yī)院）成立醫(yī)聯(lián)體，市第四人民醫(yī)院與新坡衛(wèi)生院之間簽訂協(xié)議，相對來說，鎮(zhèn)走得比較慢。

????主持人：分級診療推進(jìn)困難存在的原因有哪些？

????陳天新：1、患者傳統(tǒng)的就醫(yī)觀念和就醫(yī)模式根深蒂固。老百姓就醫(yī)，普遍認(rèn)為大醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平高，哪怕是感冒也往三級醫(yī)院擠，大病小病往那里擠，既使到了康復(fù)期，像現(xiàn)在的老人病，比如高血壓、中風(fēng)后遺癥，在家里就可以，但是都往大醫(yī)院走。

????2、社區(qū)醫(yī)院因硬件和軟件設(shè)施條件存在不足和缺少動(dòng)力無心推進(jìn)?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施績效工資改革出現(xiàn)“新大鍋飯”格局，打擊了醫(yī)療骨干的積極性，在“多做多犯錯(cuò)、少做少犯錯(cuò)”的格局下，其因缺少動(dòng)力而無心推進(jìn)，改革不是很到位。

????3、上級醫(yī)院因自身利益不愿推進(jìn)。據(jù)了解，目前醫(yī)院管理者的政績、醫(yī)務(wù)人員的收入都與業(yè)務(wù)產(chǎn)值掛鉤，而分級醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診會因患者分流帶來就診人數(shù)及業(yè)務(wù)產(chǎn)值的下降，醫(yī)院出于利益考量不愿推進(jìn)。目前主要是這三個(gè)方面的大問題。

????主持人：陳代表，為了形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)機(jī)制，構(gòu)建“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)體系，從根本上解決百姓看病難的問題，您有什么建議或意見？

????陳天新：目前根據(jù)外省大中城市的經(jīng)驗(yàn)，主要是運(yùn)用醫(yī)保、醫(yī)療、宣傳、價(jià)格等方式，健全對口支援、簽約服務(wù)、上下合作、提高能力，包括政府的政策指引等制度。同時(shí)加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度對分級診療制度的保障力度，對分級診療的實(shí)施保障，看病剛開始不嚴(yán)重先在下面基層醫(yī)院看。比如說按照上海、北京一個(gè)三甲醫(yī)院可以掛兩到五個(gè)二級醫(yī)院，內(nèi)地的一個(gè)城市的人口比較大，等于是一條線，通過一級醫(yī)院向同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)邀請專家會診，這樣就比較好。所以，逐漸形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的就醫(yī)機(jī)制，構(gòu)建“小病在基層，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”就醫(yī)體系。我的建議如下：

????一、以建立機(jī)制為路徑，制定并落實(shí)分級診療政策。

????首先，細(xì)化各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位，完善財(cái)政管理機(jī)制。按照國家衛(wèi)計(jì)委關(guān)于深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的要求，明確大型公立醫(yī)院的定位為解決疑難雜癥，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)以診治常見病、多發(fā)病為主。

????二是明確基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生職能。建立差別化的經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制，財(cái)政投入隨著公立醫(yī)院行政層級和醫(yī)院等級的降低逐漸增大比例，保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)有效運(yùn)轉(zhuǎn)。

????三是完善雙向轉(zhuǎn)診的標(biāo)準(zhǔn)和程序。實(shí)際上，針對這個(gè)問題，國家衛(wèi)計(jì)委的標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)有了，但是下面執(zhí)行得不到位，所以組建臨床專家小組，細(xì)化上轉(zhuǎn)下轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)；什么樣的情況下這個(gè)病人可以往上走，什么樣的情況下到了哪一級往上走，現(xiàn)在老百姓就怕下面可以看，要到上面的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不接受。所以制定雙向轉(zhuǎn)診指導(dǎo)原則，明確轉(zhuǎn)診程序；簡化轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診預(yù)約服務(wù)和轉(zhuǎn)診單是轉(zhuǎn)診程序中的重要憑證。

????四是明確考核指標(biāo)，建立監(jiān)管制度。加強(qiáng)考核指標(biāo)的連續(xù)監(jiān)測，將分級診療實(shí)施情況納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，對基層首診率、下級轉(zhuǎn)診病人占門診、住院病人的比例、下轉(zhuǎn)率等指標(biāo)重點(diǎn)監(jiān)測，對落實(shí)不好的機(jī)構(gòu)予以通報(bào)批評、督促整改。爭取醫(yī)保支持，將重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)納入對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核，通過調(diào)整醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式約束醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為。比如說，你從下級轉(zhuǎn)到上級，可以增加4%的報(bào)銷比例，不少就少這4%。很多人不知道這點(diǎn)。

????二、以加強(qiáng)基層服務(wù)能力為重點(diǎn)，夯實(shí)分級診療基礎(chǔ)。

????目前在基層，特別是衛(wèi)生院的醫(yī)療是短板，國家目前對這個(gè)很重視，本身的基礎(chǔ)不好，或者是病人少，所以，要完善全科醫(yī)師培養(yǎng)體系，通過規(guī)范化和轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)方式培養(yǎng)全科醫(yī)生。完善基層人才準(zhǔn)入制度，以工作業(yè)績和能力，尤其是健康管理、疾病預(yù)防和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)所需的全科醫(yī)療的能力為主進(jìn)行考核準(zhǔn)入，并針對不同屬性和不同地區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定分類考核標(biāo)準(zhǔn)。比如說衛(wèi)生室一個(gè)診所，一般有兩個(gè)醫(yī)生兩個(gè)護(hù)士，承擔(dān)著常見的疾病，衛(wèi)生院是大的，比如說海口市一些大的衛(wèi)生院條件比較好，所以，要針對不同的地方進(jìn)行不同的考核。

????二是強(qiáng)化長效對口支援機(jī)制，最大限度發(fā)揮現(xiàn)有醫(yī)療人員的服務(wù)能力。通過協(xié)議約束和經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助，促使大醫(yī)院醫(yī)生定期到社區(qū)出診、會診、查房等。比如說定員幫扶三個(gè)月，你帶的團(tuán)隊(duì)達(dá)到什么條件，你不去我相信沒有方法，本來你要進(jìn)一步的副高，現(xiàn)在我們的醫(yī)生企業(yè)部門管得比較緊，你要組織起來必須到衛(wèi)生院一級上三個(gè)月，你到副高必須也要上。包括多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，依托多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策或返聘高端退休醫(yī)生下基層等，打造一批素質(zhì)較高、數(shù)量充足的“守門人”隊(duì)伍，并簽訂責(zé)任狀，落實(shí)到單位、到人。我們要把醫(yī)改最后的一公里完善好。??

????三、以醫(yī)保調(diào)控為關(guān)鍵，實(shí)行差別化醫(yī)保政策。

????分級診療要落地實(shí)施，嚴(yán)格的醫(yī)保調(diào)控是關(guān)鍵。必須明確越級診療醫(yī)保拒報(bào)的政策。

????四、以信息化建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)為起點(diǎn)，打造信息共享平臺。

????統(tǒng)一信息化標(biāo)準(zhǔn)，逐步實(shí)現(xiàn)信息共享。共享患者病例信息和醫(yī)院床位信息，落實(shí)雙向轉(zhuǎn)診；實(shí)行預(yù)約掛號、雙向轉(zhuǎn)診、遠(yuǎn)程會診、異地醫(yī)保報(bào)銷等信息互通。這塊國家按照體系今年做得比較好，海南目前1月份跟全國20多個(gè)省實(shí)行聯(lián)合醫(yī)保，301醫(yī)院是全國第一例的東北患者，讓老百姓不用墊很多的錢，目前海南要加強(qiáng)這塊的力度。

????五、以三級醫(yī)院為核心，建設(shè)區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體。

????以三級醫(yī)院為核心，重點(diǎn)把每一家具有資質(zhì)的社會辦的一級醫(yī)院、鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)服務(wù)站、門診部、衛(wèi)生室統(tǒng)籌納入，建立區(qū)域化醫(yī)聯(lián)體。國家也把社會辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入體系，只要你有資質(zhì)，你有資格，都可以統(tǒng)籌進(jìn)去，為解決看病難、看病貴出點(diǎn)力，比如說一級醫(yī)院在衛(wèi)生醫(yī)院，這在?？谑亲罨鶎拥?。以海口市人民醫(yī)院、?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院、?？谑袐D幼保健院為牽頭單位，組建二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)（中心）站、門診部，作為醫(yī)療聯(lián)合體單位簽訂協(xié)作醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。

????主持人：今天跟陳代表聊的這么多，我們對分級診療體系有了更深的了解。感謝陳代表，感謝各位網(wǎng)友，我們下期再見。